那么核心风险（Core Risk）的管控是否有一个比较成熟的模式呢？

 

核心风险是发生概率较高或后果较严重的一类风险，我们在长期管理过程中摸索了一套比较完整的管控模式-----核心风险管控螺旋曲线模型。

 

不同的维修体系核心风险不一样，同一个维修体系在不同的阶段核心风险也不一样，那么基层安全管理人员在做核心风险管控时往往不知道从哪开始、过程怎么管控，通常情况，一个核心风险可以由不同的危险源触发，所以，我们在对核心风险管控时，需要对核心风险逐级剥离分析，确定触发的危险源，对危险源采取有效控制措施，有效管控住了危险源就管控住了核心风险。

 

如果把核心风险比喻成疾病，那么风险管控的过程就是治疗的过程，治病的过程分为诊断分析-用药观察-病情控制，核心风险管控过程也类似于此，也可以分为三个阶段，通过组建管控团队，用做项目的方式完成管控过程。

图一 核心风险管控螺旋曲线模型

 

一、核心风险管控初期，即确诊阶段

 

确诊的前提需要对日常收集到的安全数据进行分析，比如短期内多次收到工具短时失控信息，超出了可接受的范围，那么系统就可以把工具失控作为核心风险来进行管控。

 

首先成立一个管控团队，团队成员包括安全管理工程师和生产单位人员，并且需要一个有权威的项目组组长，方便跨部门沟通，相当于成立了一个专家会诊团队。

 

第二步需要确定核心风险的管控周期和管控目标，比如三个月内将工具短时失控类不安全事件由每周三起降低到每周一起。项目周期就是3个月，项目目标就是1起/周。

 

第三步是诊断，对核心风险的诊断比较有效的工具是BOW-TIE, 工具失控作为不期望发生的事情放在图中间，在左边列出潜在造成危害的事件，即危险源，右边列出不安全事件发生后的后果。

 

以工具失控为例，危险源之一为“维修过程中，工作者将工具放在飞机、发动机部件上”；后果之一为“工具遗落在飞机上，造成发动机、飞控等部件损伤”。

 

第四步是下药，分为预防类控制措施和减轻类控制措施，措施的类别有改进措施、培训措施、提示措施、奖惩措施等。

 

为了预防“维修过程中，工作者将工具放在飞机、发动机部件上”，我们可以设立一个栅栏“维修工程中，必须借用盆、工具箱等，暂不使用的工具需入盆”，当然，也可以设定更多的栅栏。

 

为了减轻工具失控后的损失，我们可以设立一个栅栏“确定工具不在飞机上后，才能放行飞机”。

 

核心风险管控小组通过开展头脑风暴，讨论、制作出初始的核心风险BOW-TIE图，标志着核心风险管控初期阶段完成。       

     

二、核心风险管控中期，即疗效验证阶段

 

药方开出来后，如果不按时吃药，那么病也不会痊愈，管控小组制定的措施，需要责任人按计划执行，同时需要进入安全保证系统，监控执行情况和执行效果。

 

第一，项目组要将制定的措施通过指令形式通报给责任单位，明确反馈时间，责任单位接收到指令后执行。

 

第二，项目组将制定的措施转化成监察单，进入安全保证体系，来验证措施的执行情况和执行效果。

 

第三，通过收集、分析安全保证体系反馈过来的数据，重新审视初始BOW-TIE，并对危险源、后果、预防措施、减轻措施进行修正。

 

一般来说，BOW-TIE需要至少两次修正才能基本稳定下来，也可以根据核心风险管控项目周期增加BOW-TIE修正的次数，通过多次进入安全保证系统，达到安全水平螺旋上升的目标。

 

如何量化一个核心风险管控的水平呢？每个公司有不同的量化指标，比如相关不安全事件次数、相关不安全事件万时率等，通过统计以上指标事件，来衡量管控过程的有效性。

 

三、即核心风险管控末期，即治疗小结

 

衡量一个核心风险管控项目是否有效有两个标准：1.是否制定出一个相对全面的BOW-TIE，且BOW-TIE中制定的措施融入到相关责任人的工作中并执行。2. 是否达到制定的目标，降低了相关不安全事件发生的次数。

 

一个核心风险管控周期结束后，如果没有达到预期的目标，项目组需要反思原因，是危险源找的不准、措施制定的没有针对性还是责任人执行不到位等，或者是其他原因。在下一个管控周期里面吸取教训，以达到预期的效果。

 

核心风险管控螺旋曲线是个即简单而又复杂的模型，理解起来比较简单，但做的时候需要一个强大的后台系统支持。如果体系没有一个完善的安全保证系统，可能就无法判断公司现在潜在的风险有哪些，也无法验证制定的管控措施是否有效；项目组成员的知识背景和经验决定了识别出的危险源和措施的有效性，一个优秀的风险管控队伍能有效缩短项目周期；在项目运作过程中，项目组组长要具备跨部门沟通的能力，调配各单位的资源来实现项目目标。

 

核心风险管控螺旋曲线是在长期核心风险管控过程中摸索出来的一个管控模式，具有可嫁接性，通过不断探索，一定能锻炼出一个优秀的风险管控队伍，不断提升核心风险管控能力，将风险控制在可接受的范围内。